Formulario de afiliación y solicitud de licencia Departamental 2017

Puedes llenar el formulario por medio de nuestra página web, o puedes descargarlo y llevarlo físico a nuestra sede. Solo debes dar click en el siguiente botón: Descargar formulario.

FECHA DE SOLICITUD

1. CATEGORIA

CATEGORÍA

2. MODALIDAD

MODALIDAD

RutaPistaBicicrossCiclomontañismo

3. DATOS PERSONALES

Apellidos

Nombres

Número de documento

Lugar de expedición

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Sexo

MasculinoFemenino

G.S. RH

Estatura

Nacionalidad

Correo electrónico

Número de celular

Dirección de residencia

Teléfono fijo

Departamento

Ciudad

Barrio

Institución educativa

4.CLUB DEPORTIVO / ESCUELA

Dirección

Teléfono

Correo electrónico

5. ULTIMO CLUB AL QUE PERTENECIÓ

6. EPS

Yo, entiendo que el competir en el ciclismo es una actividad que conlleva algún riesgo de sufrir daños
personales o en mi propiedad y voluntariamente asumo y acepto esos riesgos incondicionalmente, me comprometo a no demandar por medio alguno a la Liga de ciclismo de Antioquia, empleados, personas vinculadas, corporaciones, jueces, comisarios, clubes, propietarios u operarios de las instalaciones en que se realicen las actividades del ciclismo y demás personas o entidades vinculadas a esta actividad, indemnización alguna por cualquier daño o perjuicio que pueda ser causadas a mi persona o a mi propiedad o la de mis acudientes durante la práctica de este deporte. Autorizo a mi hijo para que practique Ciclismo y acepto en su nombre y representación el contenido de esta solicitud. Bajo gravedad de juramento certifico que todos los datos anotados aquí son ciertos y verdaderos

ADJUNTAR FIRMAS

Firma del padre de familia o acudiente

Firma del deportista

JUNTO CON EL FORMULARIO ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS

UNA (1) FOTO RECIENTE DE 3X4 A COLOR.

FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD O CEDULA

FOTOCOPIA DEL CARNET O CERTIFICADO DE EPS.

CONSIGNACION CUENTA CORRIENTE 58405740-0 BANCO DE BOGOTA A NOMBRE DE LA LIGA

ADJUNTAS FIRMAS

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O ACUDIENTE.

FIRMA DEL DEPORTISTA